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務薬務課へ提出 ※医療機関控えは必ず残してください。（紙でもデータでも可）  定期予防接種（新型コロナワクチン含む） 【岐阜市医師会員】令和8年度予防接種…

の内容について、直接医療機関に確認させていただく場合がございますので、ご了承ください。   ＜記載内容＞1．希望する予防接種の種類、　2．定期予防接種期間内…

（２） 予診票は、各医療機関ごとの昨年度の接種実績数や追加請求数を加味し、不足することが ないように、十分な数の予診票を同封しております。 （３） 余った…

（２） 予診票は、各医療機関ごとの昨年度の接種実績数や追加請求数を加味し、不足すること がないように、十分な量の予診票を同封しております。 （３） 余った…

請求日 日 医療機関名 代表者名 電話番号 【注射ワクチン】1回目 件 【注射ワクチン】2回目 件 【経鼻ワクチン】 件…

※厚労省は接種医療機関として産婦人科等医療機関を想定していること、定期接種として初めての母子免 疫ワクチンであり安全性確保の観点から、岐阜市では妊婦健康…

所在地 医療機関名 代表者名 電話番号 【注射ワクチン】1回目 件 【注射ワクチン】2回目 件 【経鼻ワクチン】 件…

請求日 日 医療機関名 代表者名 電話番号 自己負担有 件 （うち、64歳以下の件数） 件 自己負担無 件 （うち、…

所在地 医療機関名 代表者名 電話番号 自己負担有 件 （うち、64歳以下の件数） 件 自己負担無 件 （うち、…

※福祉医療費受給者証、マイナンバーカード等で、年齢、住所、氏名を確認して ください。 2. 接種期間 令和８年１０月１５日※～令和９…

医療機関所在地 名称 代表者名 検査項目 件数 単価（円） …

送付対象と時期 医療機関に設置※ 日本脳炎第 2 期 9 歳の誕生日の翌月 ‐ HPV 小学 6 年生の 5 月頃 ○ DT 第 2…

風しん抗体検査委託医療機関の長 様 岐阜市保健所長 令和８年度風しん抗体検査の実施について（通知） 平素は、本市の保健衛生行…

・予診票は、医療機関に設置をお願いします。予診票等が不足する場合は、医師会 もしくは保健所感染症・医務薬務課（ 4 階）でお渡ししますので、開館・開庁…

種年月日、接種者名、医療機関名、接種部位（左 右）等を記入してください。 ・多胎児である場合は、各児の母子健康手帳に記入してください。 ８ …

※厚労省は接種医療機関として産婦人科等医療機関を想定していること、定期接種として初めての母子免 疫ワクチンであり安全性確保の観点から、岐阜市では妊婦健康…

送付対象と時期 医療機関に設置※ 日本脳炎第 2 期 9 歳の誕生日の翌月 ‐ HPV 小学 6 年生の 5 月頃 ○ DT 第 2…

） 他医療機関紹介 その他（ ） CT (実施の場合) 平成 年 月 日 医療機関名…

（医療機関用）

市以下を入力） 医療機関名 氏名 電話番号 Ｂ型肝炎１回 件 Ｂ型肝炎２回 件 Ｂ型肝炎３回 …