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(被接種者) 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 (患者の住所地の市町村長…
氏名、ふりがな、 性別、生年月日については、印字されたシールの貼付も認めます。 2 予診票の同意署名 ・帯状疱疹予防接種は表面、肺炎球菌感…