を提出します。 被接種者 住所 岐阜市 氏名 ( 男 ・ 女 ) 生年月日 年 月 日 (満 歳 …
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を提出します。 被接種者 住所 岐阜市 氏名 ( 男 ・ 女 ) 生年月日 年 月 日 (満 歳 …
人であっても、 被接種者から1,730円を徴収してください。 <無料対象者用予診票 見本> 11. 予防接種の実施について (1)本…
帯の人であっても、被接種 者から5,200円を徴収してください。 <無料対象者用予診票 見本> …
ン等で記入するよう被接種者へ指導してください。 (鉛筆、消えるペンは不可) ・対象者へは以下のように予診票を配布しております。 母子手帳発…
二重線で訂正し、被接種者に自署させてください。 (3)氏名、生年月日、住所を必ず本人確認書類等で確認してください。 住所が岐阜市であることを必ずご確…
二重線で訂正し、被接種者に自署させてください。 (3)氏名、生年月日、住所を必ず本人確認書類等で確認してください。 住所が岐阜市であることを必ずご確…
記入が原則ですが、被接種者の氏名、生 年月日、住所及び電話番号は、印字されたシールの貼付でも可とします。 〈注意事項〉 ・氏名、生年月日等を確認し、誤…
等で記入するように被接種者へ指導をお願いします。 (鉛筆、消えるペンは不可) ・受ける人の自署(サイン)が必要です。 (◎共通の注意事項の2 …
記入した予診票を被接種者が持参した場合は、消さずにそのままご請求ください。 5 その他(請求内訳書について) ・令和 9年度から 3枚複写の請求内訳書…
記入した予診票を被接種者が持参した場合は、消さずにそのままご請求ください。 5 その他(請求書について) ・令和 9年度から請求書の紙面での配布を廃止…