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3 生年月日 年 月 日 ( 歳 か月)(男・女) 4 住 所 岐阜市 …
報告者情報 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 接種日データ 接種量 メーカー ロット番号 投与部位 投与方法 投与量等 B型肝炎 Hib 小児用肺…