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氏名 (続柄 ) 下記の理由により、当該予防接種の対象者であった間に長期にわたり療養を必要とする疾病に かかったこと等の特…
し、代筆者氏名 と続柄を記入してください。 ※代筆者は医療機関の職員、施設の職員も認めますが、被接種者が接種を希望 されていることを確実に確…