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氏名 被接種者との続柄( ) 疾病等、特別な 事情の内容 (疾病名) (該当理由) (予防接種不適当要因が生じた日) …
し、代筆者氏名 と続柄を記入してください。 ※代筆者は医療機関の職員、施設の職員も認めますが、被接種者が接種を希望 されていることを確実に確…