本文へ

市医師会員以外では、様式が異なりますので、ご注意ください。 請求書様式はこちら 間違い接種について 定期予防接種における間違い（接種間隔・接種年齢の誤り、…

を請求する際、以下の様式をご活用ください。 なお、岐阜市医師会員と岐阜市医師会員以外では、様式が異なりますので、ご注意ください。 【岐阜市医師会員】　風しん…

防接種 請求書作成手順 （1）エクセルを開き、「入力シート」に必要な情報を入力。 　（医師会員と医師会員以外で使用するエクセルが異なります。ご注意ください…

（あて先）岐阜市保健所長 長期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期予防接種に関する 特例措置対象者該当理由書 予防接種法施行令第三条第2項の規…

様式第七 コッホ現象事例報告書 都道府県 郡 市町村 保健所 氏名 生年月日 平成 年 月 日 …

[Sheet1] 様式第5号（第10条関係） 風しん抗体検査費請求書 　　　年　　月分 …

て（種類・金額・接種方法等） 使用するワクチン 組換えＲＳウイルスワクチン アブリスボ® 接種方法・回数 0.5ml を筋肉内に…

て（種類・金額・接種方法等） 定期接種として接種可能なワクチンは、下記の２種類です。 ※１ 疾病または治療により免疫不全である人、免疫機能の低下し…

□ 接種方法は適切か（BCG 管針を用いて 2 か所に圧刺など） □ 接種器具は未使用のものか （例） DT（ジフテリア、破傷風）…

[Sheet1] 様式第2号（第10条関係） 風しん抗体検査費内訳書 …

要な書類（医師会員：様式第 2 号、非医師会員：様式第 5 号）を同封し ますので、検査結果通知後は受検者が持参した「風しん抗体検査受検票兼結果通知書」 を…

□ 接種方法は適切か（BCG 管針を用いて 2 か所に圧刺など） □ 接種器具は未使用のものか ・接種間違いがありましたら、まずは…