4．接種可能となった年月日、 5．記載日、6．医療機関名、 7．医師の氏名 【参考様式】長期療養特例 該当理由書 （Word 16.2KB） ワクチン接種後…
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2026年4月8日
【二次及び三次予防接種】令和8年度予防接種請求書 （Excel 33.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
だし 令和 年 月分 所 在 地 二次及び三次予防接種委託料 …
2026年4月7日
【岐阜市医師会員以外】令和8年度予防接種請求書 （Excel 36.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
だし 令和 年 月分予防接種委託料 所 在 地 …
2026年4月7日
【岐阜市医師会員】令和8年度予防接種請求内訳書 （Excel 36.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
だし 令和 年 月分予防接種委託料 所 在 地 …
2026年3月23日
予防接種間違いに関する報告書 （Excel 89.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
(生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 （患者の住所地の市町村長を記載） 接種者 医療機関名 …
2026年3月23日
コッホ現象事例報告書 （PDF 62.0KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
生年月日 平成 年 月 日 （男・女） 住所 保護者氏名 接種時期：平成 年 月 日 …
2026年3月23日
【参考様式】長期療養特例 該当理由書 （Word 16.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
期療養） 年 月 日 あて先）岐阜市保健所長 申請者氏名 （続柄 ） 下記の理由により、当該予防接種の対象…
2026年3月25日
令和8年度二次及び三次予防接種の実施について （PDF 834.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
(3)氏名、生年月日、住所を必ず本人確認書類等で確認してください。 住所が岐阜市であることを必ずご確認ください。 <注意事項> ・…
2026年3月16日
【岐阜市医師会員以外】 風しん抗体検査費請求書 （Excel 13.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
年 月分 請求金額 \ 0 上記のとおり請求します。 （消費税及び地方消費税を含む） …
2026年3月16日
【岐阜市医師会員】 風しん抗体検査費内訳書 （Excel 13.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
年 月分 年 月 日 医療機関所在地 名称 …
2026年3月19日
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カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
(3)氏名、生年月日、住所を必ず本人確認書類等で確認してください。 住所が岐阜市であることを必ずご確認ください。 <注意事項> ・…
