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電話番号（※） （ ） （※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を…
電話 ( ) － 世帯主の氏名 病 名 入 院 退 院 年月日 年 …
電 話 患者の氏名 性別 男・女 生年月日 年 月 日 住 所 年齢 …
