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・公費負担を決定した場合、患者様の医療情報及び感染症予防に必要な個人情報については、医療機関と保健所で共有します。 ・本申請をもちまして、医療情報の共有につい…

住所　〒 （法人の場合は、主たる事務所の所在地） 病院又は診療所（薬局）の開設者氏名 （法人の場合は、名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　　　　　…

関の内容に変更がない場合に限る） ２　住居表示の変更等による所在地名、地番等の変更 ３　開設者の氏名の変更（養子縁組、婚姻等） ４　法人の名称変更（開設主…

住所　〒 （法人の場合は、主たる事務所の所在地） 病院又は診療所（薬局）の開設者氏名 （法人の場合は、名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　　　　　…

　　　　　　（団体の場合は、団体名及び代表者名） 　　　　年度岐阜市結核予防費補助金交付申請書 　標記補助金について、下記のとおり申請します…

住所　〒 （法人の場合は、主たる事務所の所在地） 病院又は診療所（薬局）の開設者氏名 （法人の場合は、名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　　　　　…

他の所見（肺外結核の場合は、そのⅩ線写真略図及びその他の所見） 結 核 菌 検 査 検査年月日 年 月 日 年 …