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指　定　医　療　機　関 被　保　険　者　資　格　変更届 住所地 　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　岐阜市保健所長　様 　　　　…

係) 結核指定医療機関変更届 　このたび、下記のとおり申請事項を変更しましたので、届け出ます。 　　　　　　　　　年　　　月　　　日 記 …

係） 結核指定医療機関指定辞退届 　　年　　月　　日をもって結核指定医療機関としての指定を辞退したいので、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関す…

） 結核指定医療機関指定申請書 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３８条の規定による医療機関として下記のとおり指定されるよう申請し…

による間接撮影（医療機関実施） ４５４円 (2)　７０mmミラーカメラによる間接撮影（医療機関実施） ４７８円 (3)　１００mmミラーカメラによる間接撮影…

　　月　　日　　医療機関の所在地 　 医療機関の名称 医師の氏名 …

情報については、医療機関と保健所で共有します。 ・本申請をもちまして、医療情報の共有について同意していただくことになります。 注：不要の文字を消して使用のこ…

を受けた結核指定医療機関指定書を亡失しましたので、届け出ます。 　　年　　月　　日 病院又は診療所（薬局）の所在地　　〒 病院又は診療所（…

医療機関所在地 医療機関名称 管理者氏名 注：不要の文字を消して使用のこと。