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基準額単価表 項　　　　　　　目 単価 (1)　レンズカメラによる間接撮影（医療機関実施） ４５４円 (2)　７０mmミラーカメラによる間接撮影（医療…

び、下記のとおり申請事項を変更しましたので、届け出ます。 　　　　　　　　　年　　　月　　　日 記 変更事項 00 00該当に　　 …

院後７日以内に下記の事項を記入の上、最寄りの保健所長へ届け出ること。 患 者 の 氏 名 ふりがな 男 ・ 女 　　　年　　 …

その他参考となるべき事項を記入すること。なお、生保患者について入院を要する場合は、その理由を記入すること。 　　　　６　生活保護受給者の場合には、この診断書の…