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の 住 所 電話 ( 　 ) 　　 － 世帯主の氏名 病 　　　名 入 院 退 院 年月日 年　　　　　月…

　　　　　　　　　　電話　　（　　　　）　　　　－　　　　 （あて先）岐 阜 市 長

　　　　　　連絡先　電話（　　　　）　　　　－　　　　

　　　　　　　　　　電話　　（　　　　）　　　　－　　　　 （あて先）岐 阜 市 長 ※結核指定医療機関指定書又は亡失届を添付して提出すること。

又は診療所（薬局）の電話番号　（　　　　）　　　　－ 　　　　 病院又は診療所（薬局）の開設者住所　〒 （法人の場合は、主たる事務所の所在地） …

　　　　 電話　　　　　　　　　　　　　 患者の氏名 性別 男・女 生年月日 　　　　　年　　月　　日 住　　　所 年齢 …