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令和６年度補助基準額単価表 項　　　　　　　目 単価 (1)　レンズカメラによる間接撮影（医療機関実施） ４５４円 (2)　７０mmミラーカメラによる…

00様式３４　別紙　　　　　この図形をコピーして使用してください。 診　　　　　　　断　　　　　　　書 氏　名 性　別 男…

様式３４ 感染症患者医療費公費負担申請書 　 　　　　　　 　　　　年　　月　　日 　岐阜市長　様 00感染症の予…

様式　４５ 入院 結核患者　　　届出票（岐阜市） 退院 　病院の管理者は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第５３条の１１の規定…

様式４１ （結核関係） 亡　失　届 　　年　　月　　日交付を受けた結核指定医療機関指定書を亡失しましたので、届け出ます。 　　年　　月　　日 …

様式４２　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(結核関係) 結核指定医療機関変更届 　このたび、下記のとおり申請事項を変更…

様式３９　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（結核関係） 結核指定医療機関指定辞退届 　　年　　月　　日をもって結核指定医療機関…

様式（第3条関係） 年　　月　　日　 （あて先）岐阜市長 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者の住所 　　　　　　　　…

　別紙４ 　　　　年度　　歳入歳出決算（見込）書抄本 歳入 科　　　　目 決算（見込）額 備　　…

様式１７ 指　定　医　療　機　関 被　保　険　者　資　格　変更届 住所地 　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　岐阜市保健所長　様 …

様式３８　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（結核関係） 結核指定医療機関指定申請書 感染症の予防及び感染症の患者に…