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結核に関する様式 発生届 （PDF 182.2KB） 結核公費負担申請書 （PDF 81.5KB） 公費負担診断書 （…

び方法 下記の報告様式に必要事項を記入の上、Excelファイルのまま提出フォームより提出してください。 結核定期健康診断実施報告書提出フォーム（外部リンク）…

費補助金交付申請書（様式）を市長に提出しなければならない。 （規則の適用除外） 第4条 補助金の交付に係る手続については、規則第15条及び第16条の規…

様式（第3条関係） 年　　月　　日　 （あて先）岐阜市長 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者の住所 　　　　　　　　…

様式３９　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（結核関係） 結核指定医療機関指定辞退届 　　年　　月　　日をもって結核指定医療機関…

様式４２　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(結核関係) 結核指定医療機関変更届 　このたび、下記のとおり申請事項を変更…

様式４１ （結核関係） 亡　失　届 　　年　　月　　日交付を受けた結核指定医療機関指定書を亡失しましたので、届け出ます。 　　年　　月　　日 …

別記様式 2－2 結 核 発 生 届 都道府県知事（保健所設置市・特別区長） 殿 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２…

様式１７ 指　定　医　療　機　関 被　保　険　者　資　格　変更届 住所地 　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　岐阜市保健所長　様 …

00様式３４　別紙　　　　　この図形をコピーして使用してください。 診　　　　　　　断　　　　　　　書 氏　名 性　別 男…

様式３４ 感染症患者医療費公費負担申請書 　 　　　　　　 　　　　年　　月　　日 　岐阜市長　様 00感染症の予…

様式　４５ 入院 結核患者　　　届出票（岐阜市） 退院 　病院の管理者は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第５３条の１１の規定…

様式３８　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（結核関係） 結核指定医療機関指定申請書 感染症の予防及び感染症の患者に…

別記様式 2－2 結 核 発 生 届 都道府県知事（保健所設置市・特別区長） 殿 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２…

様式３４ 別紙 記入上の注意 １ 該当する文字については、その文字（頭文字があるときは、その数字のみとする。）を〇で囲むこと。 …

様式３４ 感染症患者医療費公費負担申請書 …

様式 ４５ 入 院 結核患者 届出票（岐阜市） 退 院 病院の管理者は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第５…

様式１７ 指 定 医 療 機 関 被 保 険 者 資 格 変更届 住 所 地 …