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指定を受ける場合は、保健所へ申請してください。また、指定の辞退、変更についても届出が必要になります。 結核指定医療機関でなければ、原則として結核公費負担医療を…

　　　　　　　岐阜市保健所　感染症・医務薬務課　感染症一係 　　　　　　　　　FAX ０５８-２５２-１２８０ TEL ０５８-２５２-７…

及びその写し各1通を保健所に提出すること。

　日 　岐阜市保健所長　様 　　　　　　　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　…

都道府県知事（保健所設置市・特別区長） 殿 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。…

ついては、医療機関と保健所で共有します。 ・本申請をもちまして、医療情報の共有について同意していただくことになります。 注：不要の文字を消して使用のこと。

を記入の上、最寄りの保健所長へ届け出ること。 患 者 の 氏 名 ふりがな 男 ・ 女 　　　年　　 月 　　日 生 …

撮影（医療 機関（保健所を除く。以下同じ。）実 施） (2) 70㎜ミラーカメラによる間接撮影 （医療機関実施） (3) 100㎜ミラーカメラ…

行った場所を管轄する保健所長（その場所が保健所を設置 　する市又は特別区の区域内であるときは、保健所長及び市長又は区長）を経由して、都道府県知事に通報又 　…

都道府県知事（保健所設置市・特別区長） 殿 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。…

及びその写し各1通を保健所に提出する こと。 診 断 書 氏 名 性 別 男・女 生年月日 年…

ては、医 療機関と保健所で共有します。 ・本申請をもちまして、医療情報の共有について同意していただくことになります。

を記入の上、最寄りの保健所長へ届け出 ること。 患 者 の 氏 名 ふりがな 男 ・ 女 …

岐阜市保健所長 様 住 所 …