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所、助産所、介護老人保健施設、社会福祉施設（社会福祉法第2条第2項第1号及び第3号から第6号までに規定する施設）において業務に従事する者 （2）学校の長（…

指定を受ける場合は、保健所へ申請してください。また、指定の辞退、変更についても届出が必要になります。 結核指定医療機関でなければ、原則として結核公費負担医療を…

所 ・ 介護老人保健施設 ・ 学校・社会福祉施設※１ ・ 刑事施設 事業所等の名称 所在地 電話 …

都道府県知事（保健所設置市・特別区長） 殿 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。…

を記入の上、最寄りの保健所長へ届け出ること。 患 者 の 氏 名 ふりがな 男 ・ 女 　　　年　　 月 　　日 生 …

ついては、医療機関と保健所で共有します。 ・本申請をもちまして、医療情報の共有について同意していただくことになります。 注：不要の文字を消して使用のこと。

及びその写し各1通を保健所に提出すること。

　日 　岐阜市保健所長　様 　　　　　　　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　…

撮影（医療 機関（保健所を除く。以下同じ。）実 施） (2) 70㎜ミラーカメラによる間接撮影 （医療機関実施） (3) 100㎜ミラーカメラ…

働安全衛生法 、学校保健法 （昭和三十三年法律第五十六号）その 　他の法律又はこれらに基づく命令若しくは規則の規定によって健康診断が行われた場合において、その…

及びその写し各1通を保健所に提出する こと。 診 断 書 氏 名 性 別 男・女 生年月日 年…

都道府県知事（保健所設置市・特別区長） 殿 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。…

岐阜市保健所長 様 住 所 …

を記入の上、最寄りの保健所長へ届け出 ること。 患 者 の 氏 名 ふりがな 男 ・ 女 …

ては、医 療機関と保健所で共有します。 ・本申請をもちまして、医療情報の共有について同意していただくことになります。