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（医療機関の皆様へ）結核についての申請書類 ページ番号1025317　 更新日 令和6年11月21日 印刷大きな…

様式１７ 指　定　医　療　機　関 被　保　険　者　資　格　変更届 住所地 　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　岐阜市保健所長　様 …

式１７ 指 定 医 療 機 関 被 保 険 者 資 格 変更届 住 所 地 …

核関係) 結核指定医療機関変更届 　このたび、下記のとおり申請事項を変更しましたので、届け出ます。 　　　　　　　　　年　　　月　　　日 記…

核関係） 結核指定医療機関指定辞退届 　　年　　月　　日をもって結核指定医療機関としての指定を辞退したいので、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に…

関係） 結核指定医療機関指定申請書 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３８条の規定による医療機関として下記のとおり指定されるよう申…

引く場合には、早めに医療機関を受診し、胸部エックス線検査を受けましょう。結核の感染と発病のしくみ 結核の患者さんの中には、「排菌」といって、せきやくしゃみの飛…

メラによる間接撮影（医療機関実施） ４５４円 (2)　７０mmミラーカメラによる間接撮影（医療機関実施） ４７８円 (3)　１００mmミラーカメラによる間接…

　年　　月　　日　　医療機関の所在地 　 医療機関の名称 医師の氏名 …

事項 医療機関所在地 医療機関名称 管理者氏名 注：不要の文字を消して使用のこと。

交付を受けた結核指定医療機関指定書を亡失しましたので、届け出ます。 　　年　　月　　日 病院又は診療所（薬局）の所在地　　〒 病院又は診療…

メラによる間接撮影（医療 機関（保健所を除く。以下同じ。）実 施） (2) 70㎜ミラーカメラによる間接撮影 （医療機関実施） (3) 100…

個人情報については、医療機関と保健所で共有します。 ・本申請をもちまして、医療情報の共有について同意していただくことになります。 注：不要の文字を消して使用…

Ｘ線撮影 （医療機関実施） 直接撮影（デジタル撮影） レンズカメラ 70mmミラーカメラ 100mmミラーカメラ 精密検査…

年 月 日 医療機関の所在地 医療機関の名称 …

個人情報については、医 療機関と保健所で共有します。 ・本申請をもちまして、医療情報の共有について同意していただくことになります。

注意事項 医療機関所在地 医療機関名称 管 理 者 氏 名