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報告年月日 202●年●月●日 施設区分 該当する施設区分に〇を付けてください。 病院 ・ 診療所 …

　　　　年　　月　　日 　学校又は施設の設置者

第3条関係） 年　　月　　日　 （あて先）岐阜市長 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者の住所 　　　　　　　　　　　…

定辞退届 　　年　　月　　日をもって結核指定医療機関としての指定を辞退したいので、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３８条第８項の規定…

条関係） 年 月 日 （あて先）岐阜市長 設置者の住所 …

　　　　　 　　　　年　　月　　日 　岐阜市長　様 00感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律　　　第３７条 第３７条の２ …

報告年月日 年 月 日 医師の氏名 印（署名又は記名押印のこと） 従事する病院…

　　　　　　　　　　年　　月　　日 　岐阜市保健所長　様 　　　　　　　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 氏　　名　…

　別 男・女 生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日 　　　　　　　歳 病　名 １．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 …

記 　　年　　月　　日 病院又は診療所（薬局）の所在地　　〒 病院又は診療所（薬局）の名称 病院又は診療所（薬局）の電話番号…

　　　年　　 月 　　日 生 患 者 の 住 所 電話 ( 　 ) 　　 － 世帯主の氏名…

　失　届 　　年　　月　　日交付を受けた結核指定医療機関指定書を亡失しましたので、届け出ます。 　　年　　月　　日 病院又は診療所（薬局）の所在…

　　　　　　　　　年　　　月　　　日 記 変更事項 00 00該当に　　 をすること。 １　医療機関の名称変更（医療機関の内容に変更が…

報告年月日 年 月 日 医師の氏名 従事する病院・診療所の名称 …

性 別 男・女 生年月日 年 月 日 歳 病 名 １． …

年 月 日 生 患 者 の 住 所 …

年 月 日 岐阜市長 様 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律 第３７条 第３７条の２…

年 月 日 岐阜市保健所長 様 …