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氏 名 性 別 男・女 生年月日 年 月 日 歳 病 名 １． …
２ 当該者氏名 ３ 性別 ４ 生年月日 ５ 診断時の年齢（0 歳は月齢） ６ 当該者職業 男・女 年 月 日 歳（ か月） ７…
患者の氏名 性別 男・女 生年月日 年 月 日 住 所 年齢 個人番号 …
患者の氏名 性別 男・女 生年月日 年 月 日 住 所 年齢 個人番号 保 険 …
