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様式１７ 指　定　医　療　機　関 被　保　険　者　資　格　変更届 住所地 　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　岐阜市保健所長　様 …

様式１７ 指 定 医 療 機 関 被 保 険 者 資 格 変更届 住 所 地 …

（結核関係） 結核指定医療機関指定辞退届 　　年　　月　　日をもって結核指定医療機関としての指定を辞退したいので、感染症の予防及び感染症の患者に対する医…

(結核関係) 結核指定医療機関変更届 　このたび、下記のとおり申請事項を変更しましたので、届け出ます。 　　　　　　　　　年　　　月　　　日 …

結核関係） 結核指定医療機関指定申請書 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３８条の規定による医療機関として下記のとおり指定されるよ…

患者入院退院届出票、指定医療機関・被保険者資格・住所地変更届）提出フォーム（外部リンク） 結核指定医療機関の届出 「指定申請書」「変更届」「指定辞退届」の提…

とを目的として、結核指定医療機関で医療を受けた場合、国や自治体が医療費を負担する制度があります。 負担額は、市町村民税の所得割の額や、入院・外来の違い等によっ…

　日交付を受けた結核指定医療機関指定書を亡失しましたので、届け出ます。 　　年　　月　　日 病院又は診療所（薬局）の所在地　　〒 病院又は…