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（医療機関の皆様へ）結核についての申請書類 ページ番号1025317　 更新日 令和6年11月21日 印刷大きな…

指　定　医　療　機　関 被　保　険　者　資　格　変更届 住所地 　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　岐阜市保健所長　様 　　　　…

指 定 医 療 機 関 被 保 険 者 資 格 変更届 住 所 地 …

係) 結核指定医療機関変更届 　このたび、下記のとおり申請事項を変更しましたので、届け出ます。 　　　　　　　　　年　　　月　　　日 記 …

係） 結核指定医療機関指定辞退届 　　年　　月　　日をもって結核指定医療機関としての指定を辞退したいので、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関す…

） 結核指定医療機関指定申請書 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３８条の規定による医療機関として下記のとおり指定されるよう申請し…

場合には、早めに医療機関を受診し、胸部エックス線検査を受けましょう。結核の感染と発病のしくみ 結核の患者さんの中には、「排菌」といって、せきやくしゃみの飛沫（…

による間接撮影（医療機関実施） ４５４円 (2)　７０mmミラーカメラによる間接撮影（医療機関実施） ４７８円 (3)　１００mmミラーカメラによる間接撮影…

　　月　　日　　医療機関の所在地 　 医療機関の名称 医師の氏名 …

医療機関所在地 医療機関名称 管理者氏名 注：不要の文字を消して使用のこと。

を受けた結核指定医療機関指定書を亡失しましたので、届け出ます。 　　年　　月　　日 病院又は診療所（薬局）の所在地　　〒 病院又は診療所（…

る間接撮影（医療 機関（保健所を除く。以下同じ。）実 施） (2) 70㎜ミラーカメラによる間接撮影 （医療機関実施） (3) 100㎜ミラー…

情報については、医療機関と保健所で共有します。 ・本申請をもちまして、医療情報の共有について同意していただくことになります。 注：不要の文字を消して使用のこ…

Ｘ線撮影 （医療機関実施） 直接撮影（デジタル撮影） レンズカメラ 70mmミラーカメラ 100mmミラーカメラ 精密検査（医…

月 日 医療機関の所在地 医療機関の名称 …

については、医 療機関と保健所で共有します。 ・本申請をもちまして、医療情報の共有について同意していただくことになります。

事項 医療機関所在地 医療機関名称 管 理 者 氏 名