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患者との関係　　　　　　　　　　　　　　 電話　　　　　　　　　　　　　 患者の氏名 性別 男・女 生年月日 　　　　…

様式４１ （結核関係） 亡　失　届 　　年　　月　　日交付を受けた結核指定医療機関指定書を亡失しましたので、届け出ます。 　　年　　月　　日 …

　　　　　　　(結核関係) 結核指定医療機関変更届 　このたび、下記のとおり申請事項を変更しましたので、届け出ます。 　　　　　　　　　年　　　月…

　　　　　　　（結核関係） 結核指定医療機関指定辞退届 　　年　　月　　日をもって結核指定医療機関としての指定を辞退したいので、感染症の予防及び感染症の…

様式（第3条関係） 年　　月　　日　 （あて先）岐阜市長 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者の住所 　　　　　　　　…

。 別表（第2条関係） 補助対象費用 補 助 基 準 額 補助金の額 設置者が法第53条の2 の規定により行う健康 診断のために必要な報 酬…

　　　　　　　（結核関係） 結核指定医療機関指定申請書 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３８条の規定による医療機関として下記のと…

患者との関係 …