理解の上、本予診票が市区町村、国民健康保険中央会及び国民健康保険団体連合会に提出されることに同意します。 年 月 日 被接種者自署 …
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理解の上、本予診票が市区町村、国民健康保険中央会及び国民健康保険団体連合会に提出されることに同意します。 年 月 日 被接種者自署 …
.クーポン券の発行元市区町村と居住している市区町村とが異なる場合はどのよ うに扱うのでしょうか。 ..............................…
都 道 府 県 市 区 町 村 氏 名 男 ・ 女 生年月日 昭和 年 月 日生 (満 歳) 質問事項 回答欄 医師記入欄 現時点で住民票のある市…