医師署名又は記名押印 風しんの第5期の定期接種希望書(医師の診察の結果、接種が可能と判断された後に記入してください。) 医師の診察・説明を受け、予…
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医師署名又は記名押印 風しんの第5期の定期接種希望書(医師の診察の結果、接種が可能と判断された後に記入してください。) 医師の診察・説明を受け、予…
た。 医師署名又は記名押印 風しんの抗体検査の結果(※裏面の付表2を参照) 判定結果 (いずれかに○) 実施場所・医師名・検査年月日 検査方法: 法 …
載) 医師署名又は記名押印 実施場所 医師名 検査年月日 年 月 日 (西暦) (該当する検査番号の□を黒く(■)塗りつ…