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上記に加え代理の方の氏名・住所が確認できる運転免許証、保険証等も必要です。 2．郵送または窓口で受検票など必要書類を受けとる。 3．令和6年度風しん抗体…

1⽇現在 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 いなば内科 伊奈波通1-51 263-0178 みさお内科…

ワクチン 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 1 2 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 1 2 いなば内科 伊奈波通1-51 263-01…

※契約代表者役職・氏名 　　 委　任　状 ①医療機関コード ②医療機関名 ③郵便番号 部署・氏名 印 風しんの抗体検査・風しんの第５期の定期接…

市　区 町　村 氏　名 男　・　女 生年月日 昭和 年 月 日生 （満 歳） 質問事項 回答欄 医師記入欄 現時点で住民票のある市区町村とクーポン券に…

筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載） ワクチン名 実施場所 Lot No. 医師名 （注）有効期限が切れていないか確認 接種年月日　　…

申請者 氏名 フリガナ 〒 …