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病院 ・ 診療所 ・ 助産所 ・ 介護老人保健施設 ・ 学校・社会福祉施設※1 ・ 刑事施設 事業所等…
者 医療機関名 ○○医院 所在地 ○○市△△番 接種者 〇〇 ○○ 電話番号 ○○○-○○-○○○〇 …