※javascriptをONにしてください。ONにしないと正常に動作しない場合があります。
県 区 市 町 村 生年月日 T S H R 年 月 日生 報 告 者 氏 名 …
長 (患者の住所地の市町村長を記載) 接種者 医療機関名 所在地 接種者 電話番号 …