) 医療機関名 電話番号 住 所 予防接種後副反応疑い報告書 予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別 □定期接種・臨時接種 □任意…
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) 医療機関名 電話番号 住 所 ワクチン ワクチンの種類 (②~④は、同時接種したものを記載) ロット番号 製造販売業者名 接種回数 ① 第…
いたします。 ⑤電話番号(要市外局番) メールアドレス ※必ずコピーを保管ください。 記 予防接種法施行令(昭和23年政令第197号)附則第3項の規…
担当者名: 電話番号: FAX番号: メールアドレス: 様式5 …
名 医療機関名 電話番号 住 所 平成・令和 年 月 日 午前 ・ 午後 時 分 1 有 2 無 出生体重 予 後…