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2024年9月3日

予防接種後副反応疑い報告書 (PDF 161.2KB) pdf

) 医療機関名 電話番号 住  所 予防接種後副反応疑い報告書 予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別   □定期接種・臨時接種     □任意…

2024年2月19日

予防接種後副反応疑い報告書 (PDF 1.8MB) pdf

) 医療機関名 電話番号 住  所 ワクチン ワクチンの種類 (②~④は、同時接種したものを記載) ロット番号 製造販売業者名 接種回数  ① 第…

2024年3月6日

発生届 (PDF 183.2KB) pdf

話番号(※) ( ) (※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記…

2022年6月3日

医療機関・健診機関用手引き(第4版) (PDF 4.2MB) pdf

いたします。 ⑤電話番号(要市外局番) メールアドレス ※必ずコピーを保管ください。 記  予防接種法施行令(昭和23年政令第197号)附則第3項の規…

2021年7月5日

発生届 (PDF 182.2KB) pdf

話番号(※) ( ) (※病院・診療所に従事していない医師にあっては、その住所・電話番号を記…

2021年8月17日

予防接種後に発生した症状に関する報告書 (PDF 106.2KB) pdf

名 医療機関名 電話番号 住  所 平成・令和   年   月   日  午前 ・ 午後   時   分 1 有 2 無 出生体重 予   後…