ピーして使用してください。 診 断 書 氏 名 性 別 男・女 生年月日 年 月…
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2024年4月1日
申請書様式 （Word 33.0KB） word
接種を○で囲んでください。） （１）五種混合（１期１回・１期２回・１期３回・１期追加） （２）四種混合（１期１回・１期２回・１期３回・１期追加） （３）…
2024年4月18日
感染症に係る集団発生報告書（様式） （Word 73.0KB） word
い。）を記入してください。 ＊重症者数および入院者数は、発症者数のうちの該当者数を再掲して記入してください。 ＊個別の経過記録は、次ページの様式を参考にする…
2024年4月17日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） （Word 21.4KB） word
接種を○で囲んでください。） (1) 五種混合 { 第1期（初回1回・初回2回・初回3回・追加）} (2) 四種混合 { 第1期（初回1回・初回2…
2022年8月25日
ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書（様式第1号） （Word 26.2KB） word
TELを記載してください。 （別表） 接種を受けた年度 HPVワクチンの基準単価 平成26年度 15,860円 平成27年度 15,9…
