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　　 ３　施設利用者数：　　　　　　　　　　　　人　 　　　　　　　　　　　 ４　新規患者発生状況：（感染が疑われる者を含む） 月／日 …

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阜 市 長 連絡先　電話（　　　　）　　　　－　　　　

月　　 日 連絡先 保護者氏名 接種医療機関 予防接種の種類 接種日 接種金額 　　　年　月　日 円 　　　年　月　…