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名 所在地 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師氏名　　　　　　　　　　　印 （署名又は記名押印）

・医務薬務課 電話番号 ：０５８－２５２－７１８７　　ＦＡＸ番号：０５８－２５２－１２８０ Email :　kansen@city.gifu.gifu.j…

申請者の個人番号　 　　　　　　　　 　　　　 患者との関係　　　　　　　　　　　　　　 電話　　　　　　　　　　　　　 患者…

字があるときは、その数字のみとする。）を〇で囲むこと。 　 　２　※印欄は、初回申請の場合のみ記入すること。 　　　　３　※※印欄は、記入しないこと。 　…

診療所（薬局）の電話番号　（　　　　）　　　　－ 　　　　 病院又は診療所（薬局）の開設者住所　〒 （法人の場合は、主たる事務所の所在地） …

票の種類 患者票の番号 患　者　氏　名 患者票有効期間 法第３７条 法第３７条の２ ・　　　・ ｜ ・ ・ 注：不要の文字…

〒 電話番号 ※ 申請できる方は、原則として接種を受けた本人又はその保護者（接種を受けた本人が成年である場合にあっては、当該者の保護者であった…

1回目 ロット番号 接種量 接種年月日 0.5　　mL 　　　　年 月　　日 2回目 ロット番号 接種量 接…

　　当座 口座番号 　 　　　　　　 本店 　　　　　　　 支店 　　　　　　　　　　 出張所 フリガナ 口座名義人 【添付書…