お、予防接種について必要な情報（疾病の状況等）があるときは、岐阜市長がその情報を関係医療機関等に問い合わせること及び下記の接種医療機関に提供することに同意します…
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2024年4月1日
岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種に関する医師意見書 （Word 19.8KB） word
ます。なお、再接種の必要性及び副反応については、十分に説明しています。 住所 岐阜市 （フリガナ） 氏名 生年月日 年 月 日 （…
2024年4月18日
感染症に係る集団発生報告書（様式） （Word 73.0KB） word
式を参考にするなど、必要に応じて添付してください。 ５ 対応マニュアルの有無： 有 無 ６ 喫食状況 □給食 ⇒□施設内調理 □施…
2024年3月6日
結核公費負担申請書 （Word 21.0KB） word
情報及び感染症予防に必要な個人情報については、医療機関と保健所で共有します。 ・本申請をもちまして、医療情報の共有について同意していただくことになります。 …
2022年8月25日
ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書（様式第1号） （Word 26.2KB） word
ださい。 岐阜市が必要と認めるときは、この申請に係る事務の範囲内で、住民基本台帳、医療機関等の情報について、閲覧、調査等を行うことに同意しますか。 □はい …
2021年8月9日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) （Word 22.3KB） word
金の交付決定のために必要な範囲で私と被接種者の住民情報を確認することに同意します。 被接種者 住所 氏名 生年月日 年 月 …
