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法人の場合は、主たる事務所の所在地） 病院又は診療所（薬局）の開設者氏名 （法人の場合は、名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　　　　　　　　 …

法人の場合は、主たる事務所の所在地） 病院又は診療所（薬局）の開設者氏名 （法人の場合は、名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　 …

法人の場合は、主たる事務所の所在地） 病院又は診療所（薬局）の開設者氏名 （法人の場合は、名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　　　　　　　　 …

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要否意見書として福祉事務所が使用するので、診断書及びその写し各1通を保健所に提出すること。