基準額単価表 項 目 単価 (1) レンズカメラによる間接撮影（医療機関実施） ４５４円 (2) ７０mmミラーカメラによる間接撮影（医療…
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2024年3月6日
公費負担診断書 （Word 117.0KB） word
その他参考となるべき事項を記入すること。なお、生保患者について入院を要する場合は、その理由を記入すること。 ６ 生活保護受給者の場合には、この診断書の…
2024年3月6日
結核患者入院・退院届出票 （Word 32.6KB） word
院後７日以内に下記の事項を記入の上、最寄りの保健所長へ届け出ること。 患 者 の 氏 名 ふりがな 男 ・ 女 年 …
2022年8月25日
ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書（様式第1号） （Word 26.2KB） word
【誓約・同意事項】※該当する項目に?を入れてください。 岐阜市が必要と認めるときは、この申請に係る事務の範囲内で、住民基本台帳、医療機関等の情報につい…
2021年8月9日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) （Word 22.3KB） word
又は当該領収書の記載事項が証明できる書類 2 岐阜市予防接種予診票 3 その他市長が必要と認める書類
