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報を関係医療機関等に問い合わせること及び下記の接種医療機関に提供することに同意します。 接種対象者 住所 申請者と同じ 岐阜市 (フリガナ) …
発行等の可否について問合せを行いましたか。 □はい □いいえ 申請内容に虚偽、相違等があり、支給要件に該当しないことが判明した場合には、支給済みの助成金を…