ルエンザ { 小児の場合（1回・2回）・高齢者等 } (16) 高齢者用肺炎球菌感染症 1回 (17) 新型コロナウイルス感染症 1回 2 被接種者…
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2024年4月18日
感染症に係る集団発生報告書（様式） （Word 73.0KB） word
応等（紙面が足りない場合は、別紙に記入してください。 参考様式（記入例） ＊利用者 番号 性別 年齢 病棟 部屋 予防接種の 有無 経…
2024年3月6日
結核予防費補助金交付申請書 （Word 31.0KB） word
（団体の場合は、団体名及び代表者名） 年度岐阜市結核予防費補助金交付申請書 標記補助金について、下記のとおり申請します…
2024年3月6日
結核公費負担申請書 （Word 21.0KB） word
・公費負担を決定した場合、患者様の医療情報及び感染症予防に必要な個人情報については、医療機関と保健所で共有します。 ・本申請をもちまして、医療情報の共有につい…
2024年3月6日
結核指定医療機関変更届 （Word 35.5KB） word
関の内容に変更がない場合に限る） ２ 住居表示の変更等による所在地名、地番等の変更 ３ 開設者の氏名の変更（養子縁組、婚姻等） ４ 法人の名称変更（開設主…
2024年3月6日
結核指定医療機関指定辞退届 （Word 27.6KB） word
住所 〒 （法人の場合は、主たる事務所の所在地） 病院又は診療所（薬局）の開設者氏名 （法人の場合は、名称及び代表者の氏名） …
2024年3月6日
結核指定医療機関指定申請書 （Word 28.7KB） word
住所 〒 （法人の場合は、主たる事務所の所在地） 病院又は診療所（薬局）の開設者氏名 （法人の場合は、名称及び代表者の氏名） …
2022年8月25日
ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書（様式第1号） （Word 26.2KB） word
けた本人が成年である場合にあっては、当該者の保護者であった者）に限ります。 ＨＰＶワクチンの接種を受けた者 フリガナ □申請者と同じ 生年月日 年…
