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第5条関係） 岐阜市骨髄移植等による任意予防接種に関する医師意見書 　骨髄移植手術その他の理由により接種した定期予防接種の効果が期待できない次の者に…

　　　　　　 岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種費用助成金交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　（あて…

　　　　　　　　 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　（あて先）岐阜市保健所長　　　　…

7条関係） 　　　岐阜市予防接種費用助成金交付申請書 　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 …

（あて先）岐阜市長 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者の住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者の氏名　　　　…

（あて先）岐 阜 市 長 ※結核指定医療機関指定書又は亡失届を添付して提出すること。

　 （あて先）岐 阜 市 長 　　　　　　　　　　　　　連絡先　電話（　　　　）　　　　－　　　　

（あて先）岐 阜 市 長

　月　　日 　岐阜市保健所長　様 　　　　　　　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　…

月　　日 　岐阜市長　様 00感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律　　　第３７条 第３７条の２ の規定により、医療費公費…

核患者　　　届出票（岐阜市） 退院 　病院の管理者は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第５３条の１１の規定に基づき、結核患者の入院…

（あて先）岐 阜 市 長 連絡先　電話（　　　　）　　　　－　　　　

月　　日 あて先）岐阜市保健所長　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　申請者…

　　 報告先：岐阜市保健所　感染症・医務薬務課 電話番号 ：０５８－２５２－７１８７　　ＦＡＸ番号：０５８－２５２－１２８０ Email :　kan…

　 （あて先）岐阜市長 ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書 　標記について、次のとおり関係書類を添えて申請します。 申…

　日　 （あて先）岐阜市長　 （被接種者情報）※申請者が記入　　　　　　　　　　　 住　　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　　名：　　　　　　…