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感染症に係る集団発生報告書（第　　報） 報告年月日：　　　　年　　月　　日　　 報告先：岐阜市保健所　感染症・医務薬務課 電話番号 ：０５８－２５…

トパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書 　標記について、次のとおり関係書類を添えて申請します。 申請者 フリガナ 接種を受けた者…

トパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請用証明書 上記の者がヒトパピローマウイルス様粒子ワクチンを接種したことを証明します。 ワクチン …

追加）} ・Hib感染症　{ 初回1回・初回2回・初回3回・追加　} ・小児用肺炎球菌感染症　{ 初回1回・初回2回・初回3回・追加　} ・ヒトパピローマ…

） 　（９）Ｈｉｂ感染症（初回１回・初回２回・初回３回・追加） 　（10）小児用肺炎球菌感染症（初回１回・初回２回・初回３回・追加） 　（11）ヒトパピロ…

追加）} ・Hib感染症　{ 初回1回・初回2回・初回3回・追加　} ・小児用肺炎球菌感染症　{ 初回1回・初回2回・初回3回・追加　} ・ヒトパピローマ…

　　(9)　Ｈｉｂ感染症　{ 初回1回・初回2回・初回3回・追加 } 　　(10)　小児用肺炎球菌感染症　{ 初回1回・初回2回・初回3回・追加 } 　　…

様式３４ 感染症患者医療費公費負担申請書 　 　　　　　　 　　　　年　　月　　日 　岐阜市長　様 00感染症の予…

　病院の管理者は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第５３条の１１の規定に基づき、結核患者の入院又は退院後７日以内に下記の事項を記入の上、最…

定を辞退したいので、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３８条第８項の規定により届け出ます。 　　年　　月　　日 病院又は診療所（薬…

関指定申請書 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３８条の規定による医療機関として下記のとおり指定されるよう申請します。 なお、指定の…

　　　　） ※※感染症診査協議会の意見 判定 承認（　　）ヶ月　・　不承認 備　　　　考 １　入院勧告の意見　（　　　　　　…