防接種実施依頼書発行申請書(二次及び三次医療機関) 下記の理由により、個別接種医療機関での予防接種の実施が困難であるため、二次及び三次医療機関での予防接種…
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防接種実施依頼書発行申請書(二次及び三次医療機関) 下記の理由により、個別接種医療機関での予防接種の実施が困難であるため、二次及び三次医療機関での予防接種…
結核指定医療機関指定申請書 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第38条の規定による医療機関として下記のとおり指定されるよう申請します。 …
防接種費用助成金交付申請書 標記について、次のとおり関係書類を添えて申請します。 申請者 フリガナ 接種を受けた者との続柄 氏名 …
防接種費用助成金交付申請書 年 月 日 (あて先)岐阜市長 申請者 住所 氏名 被接種者との続柄( …