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　1　予防接種の種類（該当する予防接種を○で囲んでください。） 　　(1)　五種混合　{ 第1期（初回1回・初回2回・初回3回・追加）}　 　　(2)　…

必要とする予防接種の種類 ・五種混合　{ 第1期（初回1回・初回2回・初回3回・追加）}　 ・四種混合　{ 第1期（初回1回・初回2回・初回3回・追加）}　…

医 療 の 種 類 化 学 療 法 １　初回治療 ２　再治療 ３　継　　続 １　抗結核薬 （　　　…

患者票の種類 患者票の番号 患　者　氏　名 患者票有効期間 法第３７条 法第３７条の２ ・　　　・ ｜ ・ ・ …

Ｘ線所見 学会分類（　　　 　 　　　） 年　 　月　　 日撮影 結核菌 検　査 検体採取日 塗 抹 培 養 検体の種類 …

。 ワクチン の種類 □組換え沈降2価ＨＰＶワクチン □組換え沈降4価ＨＰＶワクチン 予防接種を受けた 年月日 1回目 ロット番号 接種量…

ワクチン の種類 □ 組換え沈降2価HPVワクチン（サーバリックス） □ 組換え沈降4価HPVワクチン（ガーダシル） 予防接種を 受…

関 予防接種の種類 接種日 接種金額 　　　年　月　日 円 　　　年　月　日 円 　　　年　月　日 円 　　　年　月　日…