日 病院又は診療所(薬局)の所在地 〒 病院又は診療所(薬局)の名称 病院又は診療所(薬局)の開設者住所 〒 (法人の場合は、…
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日 病院又は診療所(薬局)の所在地 〒 病院又は診療所(薬局)の名称 病院又は診療所(薬局)の開設者住所 〒 (法人の場合は、主たる事務所…
日 病院又は診療所(薬局)の所在地 〒 病院又は診療所(薬局)の名称 病院又は診療所(薬局)の開設者住所 〒 (法人の場合は、…
41条の規定に基づく診療報酬により、同法の定めるところにしたがって、同法による医療を担当します。 記 年 月 日 病院又は診療所(薬局…