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又は診療所（薬局）の電話番号　（　　　　）　　　　－ 　　　　 病院又は診療所（薬局）の開設者住所　〒 （法人の場合は、主たる事務所の所在地） …

　　　　　　　　　　電話　　（　　　　）　　　　－　　　　 （あて先）岐 阜 市 長

の 住 所 電話 ( 　 ) 　　 － 世帯主の氏名 病 　　　名 入 院 退 院 年月日 年　　　　　月…

　　　　 電話　　　　　　　　　　　　　 患者の氏名 性別 男・女 生年月日 　　　　　年　　月　　日 住　　　所 年齢 …

　　　　　　　　　　電話　　（　　　　）　　　　－　　　　 （あて先）岐 阜 市 長 ※結核指定医療機関指定書又は亡失届を添付して提出すること。

　　　　　　連絡先　電話（　　　　）　　　　－　　　　

機関名 所在地 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師氏名　　　　　　　　　　　印 （署名又は記名押印）

　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　 岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種費用助成金交付要綱第5条第2項の規定により、岐阜市骨髄移植等の…

　 　　　　　　　（電話:　　　　　　　　　　　　　　　） ５　保護者名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ６　個別医療機…

　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　 下記の理由により、予防接種を岐阜市で受けることができませんので、岐阜市予防接種実施依頼書の発行を申請し…

染症・医務薬務課 電話番号 ：０５８－２５２－７１８７　　ＦＡＸ番号：０５８－２５２－１２８０ Email :　kansen@city.gifu.gifu…

所 〒 電話番号 ※ 申請できる方は、原則として接種を受けた本人又はその保護者（接種を受けた本人が成年である場合にあっては、当該者の保護者であ…

続柄（　　　　） 電話　　 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり岐阜市予防接種費用助成金の交付を申請します。…