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00様式３４　別紙　　　　　この図形をコピーして使用してください。 診　　　　　　　断　　　　　　　書 氏　名 性　別 男…

令和５年度補助基準額単価表 項　　　　　　　目 単価 (1)　ツベルクリン反応検査（保健所実施） ２３２円 　　ツベルクリン反応検査（医療機関実施） …

　別紙４ 　　　　年度　　歳入歳出決算（見込）書抄本 歳入 科　　　　目 決算（見込）額 備　　…

様式（第3条関係） 年　　月　　日　 （あて先）岐阜市長 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者の住所 　　　　　　　　…

様式３９　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（結核関係） 結核指定医療機関指定辞退届 　　年　　月　　日をもって結核指定医療機関…

様式４２　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(結核関係) 結核指定医療機関変更届 　このたび、下記のとおり申請事項を変更…

様式４１ （結核関係） 亡　失　届 　　年　　月　　日交付を受けた結核指定医療機関指定書を亡失しましたので、届け出ます。 　　年　　月　　日 …

様式　４５ 入院 結核患者　　　届出票（岐阜市） 退院 　病院の管理者は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第５３条の１１の規定…

様式３４ 感染症患者医療費公費負担申請書 　 　　　　　　 　　　　年　　月　　日 　岐阜市長　様 00感染症の予…

様式１７ 指　定　医　療　機　関 被　保　険　者　資　格　変更届 住所地 　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　岐阜市保健所長　様 …

様式３８　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（結核関係） 結核指定医療機関指定申請書 感染症の予防及び感染症の患者に…

様式第１号（第７条関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 あて先）岐阜市保健所長　　　　　　　　　　　　　　　　　…

様式第1号（第5条関係）　　　　　　　　　　　　 岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種費用助成金交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

様式第2号（第5条関係） 岐阜市骨髄移植等による任意予防接種に関する医師意見書 　骨髄移植手術その他の理由により接種した定期予防接種の効果が期待でき…

様式第1号（第5条関係）　　　　　　　　　　　　 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　…

感染症に係る集団発生報告書（第　　報） 報告年月日：　　　　年　　月　　日　　 報告先：岐阜市保健所　感染症・医務薬務課 電話番号 ：０５８－２５…

別表 接種を受けた年度 HPVワクチンの基準単価 （接種1回につき。最大3回まで） 平成26年度 15,860円 平成27年度 15,920円 …

様式第1号（第5条関係） 年　　月　　日　 （あて先）岐阜市長 ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書 　標記について、次…

様式第2号（第5条関係） 　　年　　月　　日　 （あて先）岐阜市長　 （被接種者情報）※申請者が記入　　　　　　　　　　　 住　　所：　　　　　　　　　…

様式第3号（第7条関係） 　　　岐阜市予防接種費用助成金交付申請書 　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所　 氏名　　　　　　　　　　　…