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上記に加え代理の方の氏名・住所が確認できるもの（マイナンバーカード、運転免許証など）も必要です。2. 検査を受ける 風しん抗体検査医療機関一覧に記載のある医療…

さい。持ち物 氏名、住所が確認できるもの(マイナンバーカードなど) お子さんの母子健康手帳 予診票 ※ ※予診票は、定期接種の対象者に対して、妊娠届…

い合わせる。 2．氏名・住所・生年月日が確認できる身分証明書または、身体障害者手帳を持って医療機関に行く。 3．予診票に必要事項を記入し、予防接種を受ける。…

機関名、　7．医師の氏名 【参考様式】長期療養特例　該当理由書 （Word 21.8KB） ワクチン接種後の副反応について 予防接種法施行規則第5条に規定…

い合わせる。 2．氏名・住所・生年月日が確認できる身分証明書または、身体障害者手帳を持って医療機関に行く。 3．予診票に必要事項を記入し、予防接種を受ける。…

予診票（助成対象者の氏名、任意予防接種の種類及び接種日、医療機関の名称の記載があるものに限る。） 5　予防接種費用を口座へ振り込み 申請書等 …

所 岐阜市 氏名 （　男　・　女　）　 生年月日 　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　（満　　　歳　　　ヶ月） 保護者氏名 被接種者…

◼ 岐阜市の住所、氏名、生年月日がわかるもの ◼ 予防接種予診票（オレンジ色） ※予診票は、中学１年生の時に送付しています。 2 接種時に必要なもの …

一覧 　 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 ロタ ウイルス B型肝炎，五種（四 種）混合， 麻しん風しん (1期)，BCG， Hib，…

◼ 岐阜市の住所、氏名、生年月日がわかるもの 2 接種時に必要なもの 1 接種を受けたいと思ったら 3 接種前の注意 岐阜市保健所 感染症・医務薬務課…

報） 患者氏名 （被接種者） 性別 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 （…

機関 ◼ 持ち物 氏名、住所、年齢が確認できるもの 身体障害者手帳 (対象者②のみ) ※予…

.1 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電…

◼ 岐阜市の住所、氏名、生年月日が わかるもの 2 接種時に必要なもの 1 接種を受けたいと思ったら 3 接種前の注意 当日は、朝からお子さんの状態…

◼ 岐阜市の住所、氏名、生年月日が分かるもの 2 接種時に必要なもの 1 接種を受けたいと思ったら 3 接種前の注意 以下の人は接種を受けることができ…

てあります。 ◼ 氏名、住所がわかるもの（マイナンバーカードなど） 2 接種時に必要なもの 1 接種を受けたいと思ったら 3 接種前の注意 以下の人は…

者の居住する市町村の名 称、当該者がこれらの感染症の患者又は所見がある者であることが判明した 日時その他厚生労働省令で定める情報の提供があった場合にこれを受…

　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被接種者との続柄（　　　　　） 　　　　　　　　　…

氏名 岐阜市 太郎 被接種者との続柄（ 本人 ） …

氏名 被接種者との続柄（ 父 ） …