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機関名、　7．医師の氏名 【参考様式】長期療養特例　対象者該当理由書 （Word 21.8KB） 申請書等 予防接種に関する報告の様式…

上記に加え代理の方の氏名・住所が確認できる運転免許証、保険証等も必要です。 2．郵送または窓口で受検票など必要書類を受けとる。 3．令和7年度風しん抗体…

2医療機関の窓口に氏名、住所、生年月日などが確認できるもの（マイナンバーカード、身体障害者手帳など）を提示してください。 3医療機関で、予診票に必要事項を記…

い合わせる。 2．氏名・住所・生年月日が確認できる身分証明書または、身体障害者手帳を持って医療機関に行く。 3．予診票に必要事項を記入し、予防接種を受ける。…

窓口に母子健康手帳、氏名、住所、生年月日などが確認できるもの（マイナンバーカードなど）を提示してください。 3医療機関で、予診票に必要事項を記入してください。…

2医療機関の窓口に氏名、住所、生年月日などが確認できるもの（マイナンバーカード、身体障害者手帳など）を提示してください。 3医療機関で、予診票に必要事項を記…

い合わせる。 2．氏名・住所・生年月日が確認できる身分証明書または、身体障害者手帳を持って医療機関に行く。 3．予診票に必要事項を記入し、予防接種を受ける。…

予診票（助成対象者の氏名、任意予防接種の種類及び接種日、医療機関の名称の記載があるものに限る。） 5　予防接種費用を口座へ振り込み 申請書等 …

一覧 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 地…

一覧 　 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 ロタウイ ルス B型肝炎，五種 （四種）混合，麻 しん風しん(1期)， BCG，Hib，小児…

ます。 申請者の名前は、接種後の予防接種費用の振込先の名義人で申請してください。 ② 母子健康手帳にある「出生届出済証明」および、全ての「予防接種の記…

.1 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　話…

.1 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　話…

氏 名 予…

注意 ・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接種費用は、被接種者名義の口座に振込みます。 申請者、被接種者、口座名義人を一致させて…

氏 名 予…

　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被接種者との続柄（　　　　　） 　　　　　　　　　…

氏名 被接種者との続柄（ 父 ） …

氏名 岐阜市 太郎 被接種者との続柄（ 本人 ） …

.1 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電…