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い合わせる。 2．氏名・住所・生年月日が確認できる身分証明書または、身体障害者手帳を持って医療機関に行く。 3．予診票に必要事項を記入し、予防接種を受ける。…

上記に加え代理の方の氏名・住所が確認できるもの（マイナンバーカード、運転免許証など）も必要です。2. 検査を受ける 風しん抗体検査医療機関一覧に記載のある医療…

い合わせる。 2．氏名・住所・生年月日が確認できる身分証明書または、身体障害者手帳を持って医療機関に行く。 3．予診票に必要事項を記入し、予防接種を受ける。…

予診票（助成対象者の氏名、任意予防接種の種類及び接種日、医療機関の名称の記載があるものに限る。） 5　予防接種費用を口座へ振り込み 申請書等 …

さい。持ち物 氏名、住所が確認できるもの(マイナンバーカードなど) お子さんの母子健康手帳 予診票 ※ ※予診票は、定期接種の対象者に対して、妊娠届…

機関名、　7．医師の氏名 【参考様式】長期療養特例　該当理由書 （Word 21.8KB） ワクチン接種後の副反応について 予防接種法施行規則第5条に規定…

予診票（助成対象者の氏名、任意接種の種類及び接種日、医療機関の名称の記載が あるものに限ります。） ５．予防接種費用を口座へ振り込み …

一覧 　 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 ロタ ウイルス B型肝炎，五種（四 種）混合， 麻しん風しん (1期)，BCG， Hib，…

保護者） 住所　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 接種対象者との続柄（　　　　） 電話　　 岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種費用助成金交…

現在 地 区 名称 所在地 電話 京 町 髙橋レディースクリニック 千石町2-21-5　1階、3階～5階 263-5726 徹 明 古田産科婦…

■ 岐阜市の住所、氏名、生年月日がわかるもの （福祉医療費受給者証、マイナンバーカードなど） 058-252-7187●問い合わせ先● 岐阜市保健所 感染…

◼ 岐阜市の住所、氏名、生年月日がわかるもの 2 接種時に必要なもの 1 接種を受けたいと思ったら 3 接種前の注意 当日は、朝からお子さんの状態を観…

事業所等の名称 所在地 電話 FAX 代表者名 （担当者名） 対　…

◼ 岐阜市の住所、氏名、生年月日が わかるもの 2 接種時に必要なもの 1 接種を受けたいと思ったら 3 接種前の注意 当日は、朝からお子さんの状態…

◼ 岐阜市の住所、氏名、生年月日が分かるもの 2 接種時に必要なもの 1 接種を受けたいと思ったら 3 接種前の注意 以下の人は接種を受けることができ…

てあります。 ◼ 氏名、住所がわかるもの（マイナンバーカードなど） 2 接種時に必要なもの 1 接種を受けたいと思ったら 3 接種前の注意 以下の人は…

ださい。 (3)氏名、生年月日、住所を必ず本人確認書類等で確認してください。 住所が岐阜市であることを必ずご確認ください。 <注意事項>…

　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被接種者との続柄（　　　　　） 　　　　　　　　　…

氏名 岐阜市 太郎 被接種者との続柄（ 本人 ） …

氏名 被接種者との続柄（ 父 ） …