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上記に加え代理の方の氏名・住所が確認できる運転免許証、保険証等も必要です。 2．郵送または窓口で受検票など必要書類を受けとる。 3．令和6年度風しん抗体…

） ※接種時には、氏名・住所・年齢が確認できるもの（健康保険証など）を提示してください。上記の定期接種対象者に該当する人は、身体障害者手帳を提示してください。…

予診票（助成対象者の氏名、任意予防接種の種類及び接種日、医療機関の名称の記載があるものに限る。） 5　予防接種費用を口座へ振り込み 申請書等 …

（被接種者） 氏名又は イニシャル （姓・名） （定期・臨時の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載） 性別 １　男　　２　…

生 報　告　者 氏　　名 １　接種者　(医師)　　２　接種者　(医師以外 )　　３　主治医　　　４　その他（　　　　　　　　　　　　） 医療機関名 電話…

⼀覧 　 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 ロタウイ ルス B型肝炎，五種 （四種）混合，麻 しん風しん(1 期），BCG， Hib，…

1⽇現在 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 いなば内科 伊奈波通1-51 263-0178 みさお内科…

ワクチン 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 1 2 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 1 2 いなば内科 伊奈波通1-51 263-01…

1⽇現在 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 いなば内科 岐阜市伊奈波通1-51 263-0178 みさ…

.1 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電…

び接種⽇、医療機関の名称の記載が あるものに限ります。） ５．予防接種費用を口座へ振り込み ⾻髄移植など…

⼀覧 　 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 ロタウイ ルス B型肝炎，五種 （四種）混合，麻 しん風しん(1 期），BCG， Hib，…

（フリガナ） 氏名 生年月日 　　　年　　　月　　　日　（満　　　歳　　　か月） 接種済みの定期予防接種の予防効果が期待できないと判断する理由 …

　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　接種対象者との続柄（　　　　　） 　　　　　　　　…

現在 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備考 いなば内科 伊奈波通1-51 263-0178 1 加野医院 上新町14 262-0942 1…

意） ・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接種費用は、被接種者名義の口座に振 込みます。申請者の氏名と口座名義人が同一である必要があり…

領収書は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある ものに限ります（どの予防接種がいくらだったかわかるもの）。 …

●●町●番地● 氏名 岐阜市 太郎 被接種者との続柄（ 本人 ） 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成…

　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被接種者との続柄（　　　　　） 　　　　　　　　　…

●●町●番地● 氏名 岐阜市 太郎 被接種者との続柄（ 父 ） 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成金…