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番号 接触者氏名 フリガナ 性別 生年月日 年齢 同行者の有無 同行者氏名 フリガナ 性別 生年月日 年齢 所属先 （集団生活、 勤務先等） 住所 連…

出張所 フリガナ ギフシ タロウ 口座名義人 岐阜市 太郎 助成金の交付に係る決定通知について □ オンライン（電子メール）での受取を…

　　　　 出張所 フリガナ 口座名義人 助成金の交付に係る決定通知について オンライン（電子メール）での受取を希望します。　　※書面での受取…

出張所 フリガナ ギフシ タロウ 口座名義人 岐阜市 太郎 助成金の交付に係る決定通知について □ オンライン（電子メール）での受取を…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 × ○ ○ ○ ○ × まつおクリニック 茜部新所4-132-１ 275-2345 ○ ○ ○ ○ ○ ○…

9-18加藤メディカルビル1F 252-2590 1 つばさ皮フ科クリニック 六条北2-10-9 277-3602 2 白木耳鼻科クリニック 神田町8-9-2…

9-18加藤メディカルビル1F 252-2590 1 つばさ皮フ科クリニック 六条北2-10-9 277-3602 2 小坂内科 神田町6-10 262-15…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 操外科病院 四屋町43 262-7711 まつおクリニック 茜部新所4-132-１ 275-2345 …

9-18加藤メディカルビル1F 252-2590 1 つばさ皮フ科クリニック 六条北2-10-9 277-3602 2 白木耳鼻科クリニック 神田町8-9-2…

療養した者 (フリガナ) 生年月日 □ 大正 □ 昭和 □ 平成 □ 令和　　　　　　年　　　　月　　　　日 証明書郵送先住所 (申請者の住所…

し た 者 (フリガナ) 生 年 月 日 □ 大正 □ 昭和 □ 平成 □ 令和 年 月 日 証明書郵送先住所 (…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 まつおクリニック 茜部新所4-132-１ 275-2345 おひさま診療所 茜部寺屋敷2-78 27…

亡　　　６　不明 フリガナ （別紙様式１） 1 アナフィラキシー 2 脳炎・脳症 左記の「その他の反応」を選択した場合 3 けいれん 4 血小板減少…

者 の 氏 名 ふりがな 男 ・ 女 　　　年　　 月 　　日 生 患 者 の 住 所 電話…

岐阜市 （フリガナ） 氏名 　　　　　　　　（□男・□女） 生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日生　　（満　　　歳　　か月） 接種を…

住所 岐阜市 （フリガナ） 氏名 生年月日 　　　年　　　月　　　日　（満　　　歳　　　か月） 接種済みの定期予防接種の予防効果が期待できないと…

区　市 町　村 フリガナ （別紙様式１） 1 アナフィラキシー 2 脳炎・脳症 左記の「その他の反応」を選択した場合 3 けいれん 4 血小板減少…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 竹田クリニック 河渡3-110 254-0066 たなかクリニック 芥見野畑1-22-1 244-0224 …

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 × ○ ○ ○ ○ × 方県 福富医院 安食1-87-1 238-8555 ○ ○ ○ ○ ○ ○ まつお…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 1 あい健康クリニックやすえ 鏡島南1-6-5 255-2677 1 川崎整形外科クリニック 三笠町1-7…