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-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 × ○ ○ ○ ○ × まつおクリニック 茜部新所4-132-１ 275-2345 ○ ○ ○ ○ ○ ○…

9-18加藤メディカルビル1F 252-2590 1 つばさ皮フ科クリニック 六条北2-10-9 277-3602 2 小坂内科 神田町6-10 262-15…

9-18加藤メディカルビル1F 252-2590 1 つばさ皮フ科クリニック 六条北2-10-9 277-3602 2 白木耳鼻科クリニック 神田町8-9-2…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 操外科病院 四屋町43 262-7711 まつおクリニック 茜部新所4-132-１ 275-2345 …

出張所 フリガナ ギフシ タロウ 口座名義人 岐阜市 太郎 助成金の交付に係る決定通知について □ オンライン（電子メール）での受取を…

　　　　 出張所 フリガナ 口座名義人 助成金の交付に係る決定通知について オンライン（電子メール）での受取を希望します。　　※書面での受取…

出張所 フリガナ ギフシ タロウ 口座名義人 岐阜市 太郎 助成金の交付に係る決定通知について □ オンライン（電子メール）での受取を…

9-18加藤メディカルビル1F 252-2590 1 つばさ皮フ科クリニック 六条北2-10-9 277-3602 2 白木耳鼻科クリニック 神田町8-9-2…

区　市 町　村 フリガナ （別紙様式１） 1 アナフィラキシー 2 脳炎・脳症 左記の「その他の反応」を選択した場合 3 けいれん 4 血小板減少…

療養した者 (フリガナ) 生年月日 □ 大正 □ 昭和 □ 平成 □ 令和　　　　　　年　　　　月　　　　日 証明書郵送先住所 (申請者の住所…

し た 者 (フリガナ) 生 年 月 日 □ 大正 □ 昭和 □ 平成 □ 令和 年 月 日 証明書郵送先住所 (…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 まつおクリニック 茜部新所4-132-１ 275-2345 おひさま診療所 茜部寺屋敷2-78 27…

亡　　　６　不明 フリガナ （別紙様式１） 1 アナフィラキシー 2 脳炎・脳症 左記の「その他の反応」を選択した場合 3 けいれん 4 血小板減少…

者 の 氏 名 ふりがな 男 ・ 女 　　　年　　 月 　　日 生 患 者 の 住 所 電話…

住所 岐阜市 （フリガナ） 氏名 生年月日 　　　年　　　月　　　日　（満　　　歳　　　か月） 接種済みの定期予防接種の予防効果が期待できないと…

岐阜市 （フリガナ） 氏名 　　　　　　　　（□男・□女） 生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日生　　（満　　　歳　　か月） 接種を…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 島クリニック 岐阜市寺田5-73-3 252-0177 もりおか内科 岐阜市日野南3-12-6 248-80…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 1 育誠会木野村医院 岐阜市鏡島西2-16-11 253-6530 1 松岡整形外科・内科リハビリテーショ…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 島クリニック 岐阜市寺田5-73-3 252-0177 丹羽小児科クリニック 岐阜市芥見5-200 241-…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 竹田クリニック 河渡3-110 254-0066 丹羽小児科クリニック 芥見5-200 241-0028 …