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診断した医師は下記の様式にて岐阜市へ報告してください。 コッホ現象事例報告書 （PDF 62.0KB） 間違い接種について 定期予防接種における間違い（接…

結核に関する様式 発生届 （PDF 182.2KB） 結核公費負担申請書 （PDF 81.5KB） 公費負担診断書 （…

窓口申請 申請書様式に必要事項を記載及び必要書類を添えて、下記窓口にご提出ください。 申請先：岐阜市保健所2階　感染症・医務薬務課　感染症2係 住　所：…

用助成金交付申請書（様式第1号） 領収書等の接種費用の額および支払った事実を証する書類 母子健康手帳等のHPVワクチンの接種を確認できる書類の写し（書類がな…

び方法 下記の報告様式に必要事項を記入の上、Excelファイルのまま提出フォームより提出してください。 結核定期健康診断実施報告書提出フォーム（外部リンク）…

される場合は、下記の様式に記載の上、上記必要書類を添えて送付してください。その際は、お手元の予診票もお送りください。 申請先：岐阜市保健所　感染症・医務薬務課…

用助成金交付申請書（様式第1号） 岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種に関する医師意見書（様式第2号） 接種済みの定期予防接種の接種回数及び接種間隔が確…

（別紙様式１） 報告先：（独）医薬品医療機器総合機構 電子報告：https://www.pmda.go.jp/safety/reports/hcp/0002.…

&L&12（別紙様式１）&R&K000000報告先：（独）医薬品医療機器総合機構 電子報告：https://www.pmda.go.jp/safety/r…

施依頼書交付申請書（様式第１号）」 ・「申請者」の項目は、後の予防接種費用の振込先の口座名義人で申請してください。 ②母子健康手帳の「出生届出済証明」…

書交付申請書 （様式第１号）」を岐阜市ホームページからダウンロードし、岐阜市保健所 感染症・医務薬務課に提出してください。 ②岐阜市に住民登録…

施依頼書交付申請書（様式第１号）」を保健所感染症・医務薬務課に提出してく ださい。 様式第１号は、岐阜市ホームページからダウンロードできます。 …

施依頼書交付申請書（様式第１号）…岐阜市ホームページからダウンロードでき ます。保健所感染症・医務薬務課の窓口にも設置してあります。 申請者の名前は、接種…

様式第1号（第5条関係） 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 令和○年○月○日…

様式第1号（第5条関係） 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 令和○年○月○日…

様式第1号（第5条関係）　　　　　　　　　　　　 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　…

様式第七 コッホ現象事例報告書 都道府県 郡 市町村 保健所 氏名 生年月日 平成 年 月 日 …

[様式１] 予防接種間違いに関する報告書（ 第 報） 患者氏名 （被接種者） 性別 男 接種時年齢 歳 か月 …

（別紙様式１） 報告先：（独）医薬品医療機器総合機構 FAX番号：0120－176－146 T S H R ① ② ③ ④ 　予診票での留意…

費補助金交付申請書（様式）を市長に提出しなければならない。 （規則の適用除外） 第4条 補助金の交付に係る手続については、規則第15条及び第16条の規…