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び方法 下記の報告様式に必要事項を記入の上、Excelファイルのまま提出フォームより提出してください。 結核定期健康診断実施報告書提出フォーム（外部リンク）…

届」「指定辞退届」の様式や提出フォームについて 結核を予防するために心がけること 早期発見が重要です 自分自身の健康を守るため、また、家族や友人、同僚など…

窓口申請 申請書様式に必要事項を記載及び必要書類を添えて、下記窓口にご提出ください。 申請先：岐阜市保健所2階　感染症・医務薬務課　感染症2係 住　所：…

診断した医師は下記の様式にて岐阜市へ報告してください。 コッホ現象事例報告書 （PDF 62.0KB） 間違い接種について 定期予防接種における間違い（接…

「療養証明書申請書」様式請求フォーム（外部リンク） ＜宛先＞ 〒500－8309　岐阜市都通2丁目19番地 　岐阜市保健所　感染症・医務薬務課　療養証明担…

用助成金交付申請書（様式第1号） 岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種に関する医師意見書（様式第2号） 接種済みの定期予防接種の接種回数及び接種間隔が確…

（あて先）岐阜市保健所長 長期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期予防接種に関する 特例措置対象者該当理由書 予防接種法施行令第三条第2項の規…

書交付申請書 （様式第１号）」を岐阜市ホームページからダウンロードし、岐阜市保健所 感染症・医務薬務課に提出してください。 ②岐阜市に住民登録…

染症対策推進課作成（様式１） 第 報） 接種時年齢 歳 (生年月日) 年 月 日生 長 医療機関名 所在地 接種者 接種場所 令和 年 月 日…

施依頼書交付申請書（様式第１号）」 ・「申請者」の項目は、後の予防接種費用の振込先の口座名義人で申請してください。 ②母子健康手帳の「出生届出済証明」…

様式第1号（第5条関係） 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 年 月 日 （…

様式第3号（第7条関係） 　　　岐阜市予防接種費用助成金交付申請書 　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所　 氏名　　　　　　　　　　　…

様式第1号（第5条関係）　　　　　　　　　　　　 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　…

様式第3号（第7条関係） 岐阜市予防接種費用助成金交付申請書 令和○年○月○日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所 岐阜市●●町●番地●…

様式第3号（第7条関係） 岐阜市予防接種費用助成金交付申請書 令和○年○月○日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所 岐阜市●●町●番地●…

様式第1号（第5条関係） 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 令和○年 ○月 …

（別紙様式１） 報告先：（独）医薬品医療機器総合機構 電子報告：https://www.pmda.go.jp/safety/reports/hcp/0002.…

ク） 集団発生報告様式 感染症に係る集団発生報告書（様式） （Word 73.0KB） より良いホームページにするために、ページのご感想をお聞…

様式第七 コッホ現象事例報告書 都道府県 郡 市町村 保健所 氏名 生年月日 平成 年 月 日 …

[様式１] 予防接種間違いに関する報告書（ 第 報） 患者氏名 （被接種者） 性別 男 接種時年齢 歳 か月 …