本文へ

い合わせる。 2．氏名・住所・生年月日が確認できる身分証明書または、身体障害者手帳を持って医療機関に行く。 3．予診票に必要事項を記入し、予防接種を受ける。…

上記に加え代理の方の氏名・住所が確認できる運転免許証、保険証等も必要です。 2．郵送または窓口で受検票など必要書類を受けとる。 3．令和7年度風しん抗体…

い合わせる。 2．氏名・住所・生年月日が確認できる身分証明書または、身体障害者手帳を持って医療機関に行く。 3．予診票に必要事項を記入し、予防接種を受ける。…

領収書は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある ものに限ります（どの予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上…

注意 ・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接種費用は、被接種者名義の口座に振込みます。 申請者、被接種者、口座名義人を一致させて…

予診票（助成対象者の氏名、任意予防接種の種類及び接種日、医療機関の名称の記載があるものに限る。） 5　予防接種費用を口座へ振り込み 申請書等 …

（　　　　） 患者氏名 （被接種者） 性別 男 か月 実施主体 （患者の住所地の市町村長を記載） 電話番号 （　　　　　　　　　　　　　　　 　　…

所 岐阜市 氏名 （　男　・　女　）　 生年月日 　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　（満　　　歳　　　ヶ月） 保護者氏名 被接種者…

●●町●番地● 氏名 岐阜市 太郎 被接種者との続柄（ 父 ） 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成金…

生 報　告　者 氏　　名 １　接種者　(医師)　　２　接種者　(医師以外 )　　３　主治医　　　４　その他（　　　　　　　　　　　　） 医療機関名 電話…

　　　〒 氏　名 （療養をした者との関係：　　　　　　） 電話番号　　　　　―　　　　　― （日本語対応　□可　□不可（言語：　　　　　　　　）…

意） ・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接種費用は、被接種者名義の口座に振 込みます。申請者の氏名と口座名義人が同一である必要があり…

〒 氏 名 （療養をした者との関係： ） 電話番号 ― ― （日本語対応 □可 □不可（言語： …

　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被接種者との続柄（　　　　　） 　　　　　　　　　…

氏名 岐阜市 太郎 被接種者との続柄（ 本人 ） …

氏名 岐阜市 太郎 被接種者との続柄（ 父 ） …

（被接種者） 氏名又は イニシャル （姓・名） （定期の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載） 性別 １　男　　２　女 予防接種後副反応疑い報…

村 保健所 氏名 生年月日 平成 年 月 日 （男・女） 住所 保護者氏名 …

報） 患者氏名 （被接種者） 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 …

報） 患者氏名 （被接種者） 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 …