上記に加え代理の方の氏名・住所が確認できる運転免許証、保険証等も必要です。 2.郵送または窓口で受検票など必要書類を受けとる。 3.令和6年度風しん抗体…
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) ※接種時には、氏名・住所・年齢が確認できるもの(健康保険証など)を提示してください。上記の定期接種対象者に該当する人は、身体障害者手帳を提示してください。…
予診票(助成対象者の氏名、任意予防接種の種類及び接種日、医療機関の名称の記載があるものに限る。) 5 予防接種費用を口座へ振り込み 申請書等 …
(被接種者) 氏名又は イニシャル (姓・名) (定期・臨時の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載) 性別 1 男 2 …
生 報 告 者 氏 名 1 接種者 (医師) 2 接種者 (医師以外 ) 3 主治医 4 その他( ) 医療機関名 電話…
報) 患者氏名 (被接種者) 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 …
(被接種者) 氏名又は イニシャル (姓・名) (定期の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載) 性別 1 男 2 女 予防接種後副反応疑い報…
変更 3 開設者の氏名の変更(養子縁組、婚姻等) 4 法人の名称変更(開設主体に変更がない場合に限る) 5 開設者の代表者変更 6 開設者の住所変更 …