本文へ

窓口に母子健康手帳、氏名、住所、年齢などが確認できるもの（健康保険証など）を提示してください。 3医療機関で、予診票に必要事項を記入してください。 ※予診票…

上記に加え代理の方の氏名・住所が確認できる運転免許証、保険証等も必要です。 2．郵送または窓口で受検票など必要書類を受けとる。 3．令和6年度風しん抗体…

） ※接種時には、氏名・住所・年齢が確認できるもの（健康保険証など）を提示してください。上記の定期接種対象者に該当する人は、身体障害者手帳を提示してください。…

予診票（助成対象者の氏名、任意予防接種の種類及び接種日、医療機関の名称の記載があるものに限る。） 5　予防接種費用を口座へ振り込み 申請書等 …

（被接種者） 氏名又は イニシャル （姓・名） （定期・臨時の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載） 性別 １　男　　２　…

生 報　告　者 氏　　名 １　接種者　(医師)　　２　接種者　(医師以外 )　　３　主治医　　　４　その他（　　　　　　　　　　　　） 医療機関名 電話…

領収書は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある ものに限ります（どの予防接種がいくらだったかわかるもの）。 …

注意 ・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接種費用は、被接種者名義の口座に振込みます。 申請者、被接種者、口座名義人を一致させて…

意） ・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接種費用は、被接種者名義の口座に振 込みます。申請者の氏名と口座名義人が同一である必要があり…

ます。 申請者の名前は、接種後の予防接種費用の振込先の名義人で申請してください。 ② 母子健康手帳にある「出生届出済証明」および、全ての「予防接種の記…

氏名 岐阜市 太郎 被接種者との続柄（ 本人 ） …

　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被接種者との続柄（　　　　　） 　　　　　　　　　…

氏名 岐阜市 太郎 被接種者との続柄（ 父 ） …

村 保健所 氏名 生年月日 平成 年 月 日 （男・女） 住所 保護者氏名 …

（被接種者） 氏名又は イニシャル （姓・名） （定期の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載） 性別 １　男　　２　女 予防接種後副反応疑い報…

報） 患者氏名 （被接種者） 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 …

　　　　　　設置者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（団体の場合は、団体名及び代表者名） 　　　　年…

療所（薬局）の開設者氏名 （法人の場合は、名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　　　　　　　　 　　開設者が死亡した（失そうの宣言をうけた）場合…

設置者の氏名 （団体の場合は、団体名及び代表者名） …

変更 ３　開設者の氏名の変更（養子縁組、婚姻等） ４　法人の名称変更（開設主体に変更がない場合に限る） ５　開設者の代表者変更 ６　開設者の住所変更 …