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上記に加え代理の方の氏名・住所が確認できる運転免許証、保険証等も必要です。 2．郵送または窓口で受検票など必要書類を受けとる。 3．令和6年度風しん抗体…

） ※接種時には、氏名・住所・年齢が確認できるもの（健康保険証など）を提示してください。上記の定期接種対象者に該当する人は、身体障害者手帳を提示してください。…

予診票（助成対象者の氏名、任意予防接種の種類及び接種日、医療機関の名称の記載があるものに限る。） 5　予防接種費用を口座へ振り込み 申請書等 …

（被接種者） 氏名又は イニシャル （姓・名） （定期・臨時の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載） 性別 １　男　　２　…

生 報　告　者 氏　　名 １　接種者　(医師)　　２　接種者　(医師以外 )　　３　主治医　　　４　その他（　　　　　　　　　　　　） 医療機関名 電話…

村 保健所 氏名 生年月日 平成 年 月 日 （男・女） 住所 保護者氏名 …

報） 患者氏名 （被接種者） 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 …

（被接種者） 氏名又は イニシャル （姓・名） （定期の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載） 性別 １　男　　２　女 予防接種後副反応疑い報…

設置者の氏名 （団体の場合は、団体名及び代表者名） …

　　　　　　設置者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（団体の場合は、団体名及び代表者名） 　　　　年…

療所（薬局）の開設者氏名 （法人の場合は、名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　　　　　　　　 　　開設者が死亡した（失そうの宣言をうけた）場合…

変更 ３　開設者の氏名の変更（養子縁組、婚姻等） ４　法人の名称変更（開設主体に変更がない場合に限る） ５　開設者の代表者変更 ６　開設者の住所変更 …

療所（薬局）の開設者氏名 （法人の場合は、名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　　　　　　　　 　　開設者が死亡した（失そうの宣言をうけた）場合…

患 者 の 氏 名 ふりがな 男 ・ 女 　　　年　　 月 　　日 生 患 者 の 住 所 …

申請者の氏名　　　　　　　　　　　　　　 申請者の住所　　　　　　　　　　　　　　 申請者の個人番号　 　　　　　　　　 　　…

　　　書 氏　名 性　別 男・女 生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日 　　　　　　　歳 病　名 １．　　　　　　　…

　　　　　　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　 指定医療機関 下記のとおり、被保険者資格　の変更を届出ます。 住所地 記 変…

月 日 医師の氏名 印（署名又は記名押印のこと） 従事する病院・診療所の名称 …

療所（薬局）の開設者氏名 （法人の場合は、名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　　　　　　　　 指定希望年月日　　　　　年　　月　　日 …

　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　接種対象者との続柄（　　　　　） 　　　　　　　　…