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い合わせる。 2．氏名・住所・生年月日が確認できる身分証明書または、身体障害者手帳を持って医療機関に行く。 3．予診票に必要事項を記入し、予防接種を受ける。…

さい。持ち物 氏名、住所が確認できるもの(マイナンバーカードなど) お子さんの母子健康手帳 予診票 ※ ※予診票は、定期接種の対象者に対して、妊娠届…

い合わせる。 2．氏名・住所・生年月日が確認できる身分証明書または、身体障害者手帳を持って医療機関に行く。 3．予診票に必要事項を記入し、予防接種を受ける。…

上記に加え代理の方の氏名・住所が確認できる運転免許証、保険証等も必要です。 2．郵送または窓口で受検票など必要書類を受けとる。 3．令和8年度風しん抗体…

機関名、　7．医師の氏名 【参考様式】長期療養特例　該当理由書 （Word 16.2KB） ワクチン接種後の副反応について 予防接種法施行規則第5条に規定…

予診票（助成対象者の氏名、任意予防接種の種類及び接種日、医療機関の名称の記載があるものに限る。） 5　予防接種費用を口座へ振り込み 申請書等 …

村 保健所 氏名 生年月日 平成 年 月 日 （男・女） 住所 保護者氏名 …

氏 名 予…

氏 名 予…

市保健所長 申請者氏名 　　 　　 （続柄　　　） 　　下記の理由により、当該予防接種の対象者であった間に長期にわたり療養を必要とする疾病に …

報） 患者氏名 （被接種者） 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 …

ださい。 (3)氏名、生年月日、住所を必ず本人確認書類等で確認してください。 住所が岐阜市であることを必ずご確認ください。 <注意事項>…

　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　接種対象者との続柄（　　　　　） 　　　　　　　　…

予診票（助成対象者の氏名、任意接種の種類及び接種日、医療機関の名称の記載が あるものに限ります。） ５．予防接種費用を口座へ振り込み …

申請者 住所　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 被接種者との続柄（　　　　） 電話　　 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により…

●●町●番地● 氏名 岐阜市 太郎 被接種者との続柄（ 本人 ） 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成…

注意 ・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接種費用は、被接種者名義の口座に振込みます。 申請者、被接種者、口座名義人を一致させて…

ます。 申請者の名前は、接種後の予防接種費用の振込先の名義人で申請してください。 ② お子様が岐阜市に住民登録されていることが証明できる書類（マイナン…

領収書は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある ものに限ります（どの予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上…

氏名 被接種者との続柄（ 父 ） …