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-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 × ○ ○ ○ ○ × まつおクリニック 茜部新所4-132-１ 275-2345 ○ ○ ○ ○ ○ ○…

9-18加藤メディカルビル1F 252-2590 1 つばさ皮フ科クリニック 六条北2-10-9 277-3602 2 白木耳鼻科クリニック 神田町8-9-2…

9-18加藤メディカルビル1F 252-2590 1 つばさ皮フ科クリニック 六条北2-10-9 277-3602 2 小坂内科 神田町6-10 262-15…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 ○ ○ 髙橋産婦人科 梅ｹ枝町3-41-3 263-5726 ○ ○ まつおクリニック 茜部新所4-132…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 細川医院 江川町25-2 262-6333 まつおクリニック 茜部新所4-132-１ 275-2345 …

岐阜市 （フリガナ） 氏名 　　　　　　　　（□男・□女） 生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日生　　（満　　　歳　　か月） 接種を…

住所 岐阜市 （フリガナ） 氏名 生年月日 　　　年　　　月　　　日　（満　　　歳　　　か月） 接種済みの定期予防接種の予防効果が期待できないと…

出張所 フリガナ ギフシ タロウ 口座名義人 岐阜市 太郎 【添付書類】 1 予防接種費用の領収書（被接種者の氏名、予防接種の種類…

区　市 町　村 フリガナ （別紙様式１） 1 アナフィラキシー 2 脳炎・脳症 左記の「その他の反応」を選択した場合 3 けいれん 4 血小板減少…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 × ○ ○ ○ ○ × 方県 福富医院 安食1-87-1 238-8555 ○ ○ ○ ○ ○ ○ まつお…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 1 あい健康クリニックやすえ 鏡島南1-6-5 255-2677 1 川崎整形外科クリニック 三笠町1-7…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 まつおクリニック 茜部新所4-132-１ 275-2345 おひさま診療所 茜部寺屋敷2-78 27…

亡　　　６　不明 フリガナ （別紙様式１） 1 アナフィラキシー 2 脳炎・脳症 左記の「その他の反応」を選択した場合 3 けいれん 4 血小板減少…

者 の 氏 名 ふりがな 男 ・ 女 　　　年　　 月 　　日 生 患 者 の 住 所 電話…

び口座番号の変更 フリガナ フリガナ 請求者 口座 名義人※ 3 1 2 口座 番号 右詰で記載し て下さい。 フリガナ 振込先 支…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 竹田クリニック 河渡3-110 254-0066 丹羽小児科クリニック 芥見5-200 241-0028 …

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 島クリニック 岐阜市寺田5-73-3 252-0177 丹羽小児科クリニック 岐阜市芥見5-200 241-…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 1 育誠会木野村医院 岐阜市鏡島西2-16-11 253-6530 1 松岡整形外科・内科リハビリテーショ…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 島クリニック 岐阜市寺田5-73-3 252-0177 もりおか内科 岐阜市日野南3-12-6 248-80…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 竹田クリニック 河渡3-110 254-0066 たなかクリニック 芥見野畑1-22-1 244-0224 …