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区　市 町　村 フリガナ （別紙様式１） 1 アナフィラキシー 2 脳炎・脳症 左記の「その他の反応」を選択した場合 3 けいれん 4 血小板減少…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 みながわ内科・循環器科クリニック 折立895-1 234-8077 小倉医院 長良葵町1-2-3 231-1…

9-18加藤メディカルビル1階 252-2590 六条わたなべ内科 六条南1-17-1 268-5678 野川眼科医院 神室町4-31 262-4842 ①…

9-18加藤メディカルビル1F 252-2590 三里診療所 六条北1-36 274-1414 渡辺内科 住田町1-3 266-1717 加藤脳神経外科クリ…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 まつおクリニック 茜部新所4-132-１ 275-2345 おひさま診療所 茜部寺屋敷2-78 27…

亡　　　６　不明 フリガナ （別紙様式１） 1 アナフィラキシー 2 脳炎・脳症 左記の「その他の反応」を選択した場合 3 けいれん 4 血小板減少…

者 の 氏 名 ふりがな 男 ・ 女 　　　年　　 月 　　日 生 患 者 の 住 所 電話…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 篠田医院 岐阜市今川町2-8 263-2411 まつおクリニック 岐阜市茜部新所4-132-１ 275-…

住所 岐阜市 （フリガナ） 氏名 生年月日 　　　年　　　月　　　日　（満　　　歳　　　か月） 接種済みの定期予防接種の予防効果が期待できないと…

岐阜市 （フリガナ） 氏名 　　　　　　　　（□男・□女） 生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日生　　（満　　　歳　　か月） 接種を…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 × ○ ○ ○ ○ × まつおクリニック 茜部新所4-132-１ 275-2345 ○ ○ ○ ○ ○ ○…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 細川医院 江川町25-2 262-6333 まつおクリニック 茜部新所4-132-１ 275-2345 …

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 ○ ○ 髙橋産婦人科 梅ｹ枝町3-41-3 263-5726 ○ ○ まつおクリニック 茜部新所4-132…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 × ○ ○ ○ ○ × まつおクリニック 茜部新所4-132-１ 275-2345 ○ ○ ○ ○ ○ ○…

9-18加藤メディカルビル1階 252-2590 1 加藤脳神経外科クリニック 長住町9-18 255-0363 1 梅 林 金 華 本 郷 京…

9-18加藤メディカルビル1階 252-2590 1 世界ちゃんとモゲル丸先生の元気なクリニック 六条南2-7-5 216-0873 1 小坂内科 神田町6-…

出張所 フリガナ ギフシ タロウ 口座名義人 岐阜市 太郎 【添付書類】 1 予防接種費用の領収書（被接種者の氏名、予防接種の種類…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 1 あい健康クリニックやすえ 鏡島南1-6-5 255-2677 1 川崎整形外科クリニック 三笠町1-7…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 × ○ ○ ○ ○ × 方県 福富医院 安食1-87-1 238-8555 ○ ○ ○ ○ ○ ○ まつお…

び口座番号の変更 フリガナ フリガナ 請求者 口座 名義人※ 3 1 2 口座 番号 右詰で記載し て下さい。 フリガナ 振込先 支…