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、アジア、中南米、アフリカなど、世界の広範な地域で流行しています。 日本では、海外の流行地で感染し、帰国後に発症する例が年間200件余り報告されています。感染…

。 これまでに、アフリカ中央部のコンゴ民主共和国、スーダン、ウガンダ、ガボンやアフリカ西部のギニア、リベリア、シエラレオネ、マリ、ナイジェリア、コートジボワー…

が媒介します。 アフリカ・ヨーロッパ・中東・中央アジア・西アジア・アメリカなど広い地域に発生しています。 現在、日本国内での感染はありません。 より良…

区　市 町　村 フリガナ （別紙様式１） 1 アナフィラキシー 2 脳炎・脳症 左記の「その他の反応」を選択した場合 3 けいれん 4 血小板減少…

亡　　　６　不明 フリガナ （別紙様式１） 1 アナフィラキシー 2 脳炎・脳症 左記の「その他の反応」を選択した場合 3 けいれん 4 血小板減少…

者 の 氏 名 ふりがな 男 ・ 女 　　　年　　 月 　　日 生 患 者 の 住 所 電話…

(2014)年の西アフリカにおけるエボラ出血熱等が発 生するなど、新興感染症・再興感染症の流行が繰り返されるとともに、令和2(2020)年の 新型コロナウイ…

岐阜市 （フリガナ） 氏名 　　　　　　　　（□男・□女） 生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日生　　（満　　　歳　　か月） 接種を…

住所 岐阜市 （フリガナ） 氏名 生年月日 　　　年　　　月　　　日　（満　　　歳　　　か月） 接種済みの定期予防接種の予防効果が期待できないと…

出張所 フリガナ ギフシ タロウ 口座名義人 岐阜市 太郎 【添付書類】 1 予防接種費用の領収書（被接種者の氏名、予防接種の種類…

び口座番号の変更 フリガナ フリガナ 請求者 口座 名義人※ 3 1 2 口座 番号 右詰で記載し て下さい。 フリガナ 振込先 支…

ます。 申請者 フリガナ 接種を受けた者との続柄 氏名 現住所 〒 電話番号 ※ 申請できる方は、原則と…

社の協力も得つつ、アフリカの発生国（ギニア、 リベリア、シエラレオネ、コンゴ民主共和国）からの入国者及び帰国者に対して、症状の有無に 関わらず過去 21 日…

してください。 ふりがな 氏 名： 年齢： □男 □女 職業： 国籍： MERSが疑われる患者に接触した可能性がありま…

　　　　 出張所 フリガナ 口座名義人 【添付書類】 　　1　予防接種費用の領収書（被接種者の氏名、予防接種の種類、接種日、接種した医療機関…

申請者 氏名 フリガナ 〒 …

者 の 氏 名 ふりがな 男 ・ 女 年 月 日 生 患 者 の 住 所 …