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-18加藤ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ1階 252-2590 × × × × × 〇 水谷医院 加納朝日町3-46-10 275-7428 × × 〇 〇 〇 〇 宮…

-18加藤ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ1階 252-2590 1 三里診療所 六条北1-36 274-1414 1 シティ・タワー診療所 橋本町2-52岐阜ｼﾃｨ･ﾀﾜ…

-18加藤ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ1階 252-2590 1 世界ちゃんとモゲル丸先生の元気なクリニック 六条南2-7-5 216-0873 1 シティ・タワー診療…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2階 275-1122 小木曽医院 神田町2-4 262-2320 まつおクリニック 茜部新所4-132-１ 275-2345 …

出張所 フリガナ ギフシ タロウ 口座名義人 岐阜市 太郎 助成金の交付に係る決定通知について オンライン（電子メール）での受取を …

出張所 フリガナ ギフシ タロウ 口座名義人 岐阜市 太郎 助成金の交付に係る決定通知について オンライン（電子メール）での受取を …

　　　　 出張所 フリガナ 口座名義人 助成金の交付に係る決定通知について オンライン（電子メール）での受取を　　 □希望します。※書面で…

岐阜市 （フリガナ） 氏名 　　　　　　　　（□男・□女） 生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日生　　（満　　　歳　　か月） 接種を…

が、受ける人の氏名、ふりがな、 性別、生年月日については、印字されたシールの貼付も認めます。 ２ 予診票の同意署名 ・帯状疱疹予防接種は表…

9-18加藤メディカルビル1F 252-2590 1 つばさ皮フ科クリニック 六条北2-10-9 277-3602 2 白木耳鼻科クリニック 神田町8-9-2…

番号 接触者氏名 フリガナ 性別 生年月日 年齢 同行者の有無 同行者氏名 フリガナ 性別 生年月日 年齢 所属先 （集団生活、 勤務先等） 住所 連…

し た 者 (フリガナ) 生 年 月 日 □ 大正 □ 昭和 □ 平成 □ 令和 年 月 日 証明書郵送先住所 (…

療養した者 (フリガナ) 生年月日 □ 大正 □ 昭和 □ 平成 □ 令和　　　　　　年　　　　月　　　　日 証明書郵送先住所 (申請者の住所…

区　市 町　村 フリガナ （別紙様式１） 1 アナフィラキシー 2 脳炎・脳症 左記の「その他の反応」を選択した場合 3 けいれん 4 血小板減少…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 × ○ ○ ○ ○ × 方県 福富医院 安食1-87-1 238-8555 ○ ○ ○ ○ ○ ○ まつお…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 1 あい健康クリニックやすえ 鏡島南1-6-5 255-2677 1 川崎整形外科クリニック 三笠町1-7…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 まつおクリニック 茜部新所4-132-１ 275-2345 おひさま診療所 茜部寺屋敷2-78 27…

住所 岐阜市 （フリガナ） 氏名 生年月日 　　　年　　　月　　　日　（満　　　歳　　　か月） 接種済みの定期予防接種の予防効果が期待できないと…

者 の 氏 名 ふりがな 男 ・ 女 　　　年　　 月 　　日 生 患 者 の 住 所 電話…

-15理研ﾒﾃﾞｨｶﾙﾋﾞﾙ2F 275-1122 1 育誠会木野村医院 岐阜市鏡島西2-16-11 253-6530 1 松岡整形外科・内科リハビリテーショ…